Победить убийцу номер один

Но во время декады старшего поколения принято говорить на самые острые темы, связанные, в частности, с предупреждением и лечением болезней, распространенных в пожилом возрасте. И мы побеседовали с Александром Аристарховичем Деминым — заведующим кафедрой госпитальной и клинической фармакологии лечебного факультета Новосибирского медицинского университета, членом правлений Российских научных обществ кардиологов и терапевтов, соавтором федерального руководства для врачей по кардиологии «Болезни сердца», вышедшего в том году, когда весь мир узнал про начало победы над атеросклерозом.

Современные взгляды на проблему атеросклероза таковы: он начинается сразу, на первой декаде жизни, то есть в первый десяток лет. Проявляются в сосудах только пятнышки, потом дорожки. Но больной обращается к врачам уже с клиническими проявлениями — на четвертом, пятом, шестом десятке лет. Тогда уже имеются серьезные отложения, и приходится вступать в процесс лечения. Также и боли в сердце появляются, когда просвет сосудов составляет менее 25 процентов. Возможность компенсации у сердца — велика! Пока не замурует все, человек часто не ощущает боли. Когда приходит к врачу, порой в сосуде остается совсем небольшой просвет.

Раньше таких больных всегда отправляли на операцию. Думали, что ничего сделать нельзя. Достижения современной науки позволили людям вмешаться в процесс, который ранее считался необратимым. Крайне важные результаты были получены в международном клиническом исследовании препарата розувастатин, другое его название — крестор. Изучение проводилось в медицинских центрах Европы, США, Канады, и Австралии. Все больные страдали атеросклерозом с поражением сосудов сердца и ранее перенесли инфаркт миокарда.

В начале исследования, а также спустя два года ученые измеряли толщину стенок сосудов и оценивали степень их сужения вследствие атеросклеротических бляшек с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования. Оказалось, что новый метод лечения позволяет не только замедлить развитие заболевания. Но и повлиять на уже сформировавшиеся в сосудах атеросклеротические бляшки. Обратное развитие атеросклероза отмечалось у двух третей пациентов, принимавших участие в исследовании. Затем появились научные работы, что и аторвастатин, препарат другой фирмы, активно работает в этом направлении. Отмечено, что у статинов есть положительные эффекты, которые направлены на снижение уровня холестерина, а есть не зависящие от снижения уровня липидов. Они еще изучаются, но их вклад тоже считается большим.

Лечение атеросклероза — новое бурное направление, которое имеет экономические обоснования. Терапия статинами позволяет избежать 30 процентов госптализаций больных ишемической болезнью сердца. Она проводится во всем мире, но мы довольно сильно отстаем. Если во всем мире лекарства против атеросклероза по применению являются медикаментами номер один, то у нас они в отдельных областях входят в первую десятку, в других — не входят. У нас на первом месте по продаже была настойка боярышника, теперь — активированный уголь, а не какое-нибудь лекарство.

Затруднения с применением статинов в нашей стране связаны с определенной дороговизной этого лечения и с неотработанностью государственной помощи при этом. Но в большей степени они вытекают из сложившихся приоритетов общества и каждого человека в отдельности. Если посмотреть, сколько стоит самое эффективное лекарство против атеросклероза, получается, на него нужно тратить 50 рублей — на одну таблетку в день.

Гораздо большие деньги тратятся на пустые мероприятия. По мнению журнала «Эксперт», в аптеках 90 процентов живых денег тратятся на последствия атеросклероза, инфарктов, инсультов, на лечение гипертонии, и только 10 процентов средств на то, чтобы предотвратить эти последствия путем снижения уровня холестерина. Это напоминает ситуацию, если бы общество для борьбы с полиомиелитом тратило 90 процентов денег для приобретения каталок для передвижения разбитых параличом больных, и только 10 процентов — на вакцину. Мы же так не делаем, а стараемся предотвратить эту болезнь.

Важен контроль уровня холестерина. Целевые уровни постоянно снижаются: в недавнем прошлом это было 6 миллимоль на литр, потом — 5, затем — 4, 5. Считается, что снижению холестерина может помочь диета. Применение ненасыщенных жирных кислот, или омеги-3, и статинов. Причем вклад всех этих составляющих разный. Вклад диеты будет 5 — 7 процентов. Жирных кислот омега-3 — до 10 процентов. Ясно, что желаемого уровня холестерина 4, 5 не достичь без новых лекарств, без статинов. Они могут уменьшить уровень холестерина на 50 — 60 процентов.

Почему роль диеты выглядит очень незначительной? Потому что приходится бороться не с тем холестерином, который мы потребляем извне, но в основном с тем, который синтезируется внутри — эндогенно. А на него не влияет диета.

— Известный кардиохирург Николай Амосов очень уважал диету, — это мое замечание.

В ответ собеседник припоминает один случай:

— Мы с ним были в Киеве на одном ужине, и я смотрю — он активно накладывает себе разных закусок, богатых холестерином. Угощает меня, а я говорю ему: «Николай Михайлович, как это сочетается с вашими рекомендациями?» Он говорит: «Всего несколько раз в году такие праздники бывают. Это ничего. Вот придем домой и начнем поститься». Конечно, любое ограничение нельзя доводить до абсурда. Речь идет о системе, о том, к чему нужно стремиться. Но это не значит, что нужно раз и навсегда все себе запретить.

Некоторые думают, что статины должны выписывать только кардиологи, но атеросклероз — болезнь, с которой встречаются все: и невропатологи, и хирурги, и терапевты, и нефрологи, и кардиологи. Поэтому лекарства должны выписываться врачами общей практики. Причем именно те препараты, которые доказали свою эффективность. А не какие-то имитации, которые иногда приходят из неизвестных стран и неизвестных фирм и имеют только одно достоинство, что они дешевле. Нужно учитывать, что такие лекарства, может быть, никто не проверял. Они могут оказаться недостаточно эффективными или просто поддельными.

Какое-то время статины, включая крестор, входили в программу дополнительного лекарственного обеспечения. Врачи начали выписывать их пациентам, и в тот период как раз образовались большие долги по финансированию программы ДЛО. Перечень лекарственных препаратов для льготных категорий населения много раз пересматривался. Сегодня розувастатин, иначе говоря, крестор, наиболее продвинутые пациенты покупают за свой счет.

Врачи постоянно обеспокоены, что эти дорогостоящие препараты назначить нельзя. С одной стороны, нужно лечить, чем положено, с другой стороны, невозможно больному это рекомендовать. Ведь у нас декларируется бесплатная медицина, но пациенты видят, что это не всегда так. Если однозначно скажут — выписывайте лучшие препараты, хотя они и дорогие, наверное, ни один врач не будет этого остерегаться. А если за каждой выпиской такого препарата по льготному рецепту идет разборка или выговор, то врач, естественно, думает: «Зачем это мне нужно? Лучше я приму точку зрения, что влияние этих лекарств не доказано». Бывает и так, что бедность заставляет принимать другие нравственные нормы и не быть независимым в выборе самого лучшего для здоровья.

Идет некая игра с обеспечением некоторыми недешевыми льготными лекарствами: то — можно, то — нельзя. Ищут правых и виноватых. Теоретически и практически за многими препаратами стоят уже десятилетия. Ничего сверхъестественного в их присутствии в лекарственном перечне не было, потому что, где применяются лекарства, на 40, а то и 50 процентов снизилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

— Но какие затраты! Ведь статины, как говорят некоторые врачи, можно выписывать каждому второму человеку после сорока, — реплика моя.

— Насчет затратности: как считать человеческую жизнь... Во сколько ее оценивать. Если мы не будем лечить эффективными лекарствами, то значит, наше понимание стоимости жизни будет расходиться с пониманием остального мира. Так бывает, — отозвался Александр Аристархович Демин на замечание о затратах.

Международные медицинские общества считают, что в лечении атеросклероза главное — статины, которые могут на 50 — 60 процентов снизить уровень холестерина. Из них два наиболее надежных: розувастатин и аторвастатин. Еще десятки препаратов — с тем же химическим составом, но с другими торговыми названиями. Это зависит от того, кто их производит, какая страна. После того как через 5—7 лет закончится патент фирмы, которая придумала новое лекарство, другой изготовитель, другая страна может добыть эту формулу и под своим названием делать это лекарство. Оно обладает в принципе такими же свойствами, но могут быть и небольшие отличия — в зависимости от того, с какой тщательностью препарат производился. Это может сказываться в определенной степени на эффективности лечения. Для многих стран, в том числе богатых, это является тоже выходом, если нужно обеспечить большое количество населения. Если кто-то особо ценит свое здоровье, пожалуйста, — есть препараты оригинальные, которыми можно пользоваться.

Сегодня мы не имеем права скрывать, что знает медицина. Каждый человек может сам решить, чем лечиться, на основе полноты информации, которую должны иметь люди. Больной может обратиться, куда считает нужным, если его не устраивает поликлиника по месту жительства.

Многое еще предстоит сделать для здоровья населения, чтобы соответствовать тем задачам, к которым мы все стремимся. Врачи же с удовольствием будут делать все, чтобы активнее лечить, спасать своих пациентов. Но нужно помогать им, дать возможность это делать, а не бить по рукам.